Saturday, April 01, 2006

La mortalidad total luego de una primera convulsión afebril espontánea en niños es de 2.2%


Kirshner HS. Evid Based Med 2005; 10;152. (Ver POEM)
Shinnar S, O’Dell C, Berg AT. Mortality following a first unprovoked seizure in children: a prospective study. Neurology 2005; 64:880–2. (
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Comentario en términos coloquiales
No hay suficiente evidencia que demuestre que la instauración de tratamiento antiepiléptica en niños luego de un episodio convulsivo no asociado a fiebre sea más beneficioso que el hacerlo hasta después de un segundo episodio.
Es importante considerar que el tratamiento antiepiléptico con medicamentos no está exento de importantes efectos secundarios, los cuales podrían ser incluso peor tolerados por un niño.
Por lo tanto, el postergar el inicio de este tratamiento podría ser mejor, así no se expondría a un niño a los efectos de un medicamento que podría no requerir; ya que esta es una práctica que no se asocia a mayores riesgos y por el momento no se ha demostrado que sea más perjudicial ni acarree mayores problemas.

Escala de impacto clínico: Neurología: 6/7; Pediatría: 6/7. Nivel de evidencia: 1b

Pregunta clínica de tres partes:
¿Cual es el pronóstico en términos de mortalidad total y muerte súbita de causa no explicada de epilepsia en niños con un primer episodio convulsivo afebril no provocado?

Métodos
Diseño: cohorte de inicio con un seguimiento de 14 años en promedio.
Lugar: tres centros médicos en El Bronx, New York, Estados Unidos.
Pacientes: 407 niños con edades entre un mes y 19 años de edad (edad promedio de primera convulsión 6.8 años) con una convulsión afebril no provocada. 68 (17%) tuvieron una convulsión inicial de etiología conocida y 339 (83%) tuvo una convulsión inicial de etiología criptogénica o idiopática.
Factores pronóstico: no se incluyó ninguno
Variables medidas: mortalidad general y muerte súbita en epilepsia.

Resultados principales
9 niños (2.2%) murieron. 5 muertes se clasificaron como definitiva o probablemente relacionada a la epilepsia. 4 muertes se clasificaron como posibles o probables muertes súbitas debido a epilepsia, los 4 niños habían tenido convulsiones previas y al momento de muerte usaban anticonvulsivantes.

Conclusión

En niños con una primera convulsión no provocada, 9 niños (2.2%) murieron, 4 de ellos tuvieron muertes clasificadas como posibles o probables muertes súbitas en epilepsia.

Para correspondencia con el autor: Dr S Shinnar, Colegio de Medicina Albert Einstein, Bronx, NY, EU. SShinnar@aol.com
Fuente de financiamiento: Instituto Nacional de Desórdenes Neurológicos y Evento Cerebrovascular

Comentario
El estudio de Shinnar et al examina cómo la decisión de no tratar a un niño con una primera convulsión no provocada podría aumentar el riesgo de mortalidad a través de una muerte durante un síndrome epiléptico. Hasta hace poco muchos pediatras rutinariamente trataron a un niño con una primera convulsión no febril. Entre 25 000 y 40 000 niños tienen una primera convulsión cada año en los Estados unidos1. En el año 2003, el subcomité de Estándares de Calidad de la Academia Americana de Neurología revisó la literatura disponible y concluyeron que no se disponía de la suficiente evidencia que demostrara que el tratamiento antiepiléptico redujera la incidencia a largo tiempo de epilepsia, y por lo tanto no se recomendaba el uso rutinario de tratamiento antiepiléptico1.
Este estudio de Shinnar et al es importante para examinar el riesgo de morir en un niño que tiene una primera convulsión no provocada con la práctica usual de no dar tratamiento ante una primera convulsión. Solo 4 de 9 muertes entre 407 niños con una convulsión no provocada fueron relacionadas con convulsiones recurrentes, y todos fueron cuando ya recibían tratamiento antiepiléptico debido a la recurrencia de las convulsiones. Por lo tanto el postergar el inicio de tratamiento hasta una segunda convulsión no parece aumentar el riesgo de muerte súbita. Este estudio involucra los mismos 407 niños reportados con anterioridad por los mismos autores2. En el reporte anterior 46% de los niños tuvo una convulsión recurrente en 10 años. Luego de una segunda convulsión 72% tuvo una tercera, demostrando que una segunda convulsión es un indicador más válido para el diagnóstico de epilepsia y el inicio de tratamiento.
La limitación más importante de este estudio es el pequeño trabajo de la muestra; los niños con epilepsia tienen una tasa baja de mortalidad y la muerte súbita en epilepsia es relativamente rara. Es por lo tanto cuestionable que una muestra de 407 niños tenga el tamaño suficiente para llegar a una conclusión definitiva sobre la influencia del tratamiento en la incidencia de muerte súbita. Sin embargo contribuye al reafirmar que el iniciar tratamiento hasta después de una segunda convulsión no parece conllevar ningún riesgo al menos en este estudio.

Howard S Kirshner, MD
Escuela de Medicina Universidad de Vanderbilt
Nashville, Tennessee, EU.

1. Hirtz D, Berg A, Bettis D, et al. Practice parameter: treatment of the child with a first unprovoked seizure: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society. Neurology 2003;60:166–75
2. Shinnar S, Berg AT, O’Dell C, et al. Predictors of multiple seizures in a cohort of children prospectively followed from the time of their first unprovoked seizure. Ann Neurol 2000;48:140–7.

Preparado, traducido y comentado por:
Pablo A. Álvarez Aguilar. p.alvarez@costarricense.cr
Interno Universitario. Universidad de Costa Rica.
Con la colaboración de la usuaria-crítica Nidia.

Conflicto de intereses:
Ninguno conocido.